مطالعات موردی بیمه — تجربه‌های واقعی

راننده پراید در تقاطع شهرک غرب تهران بر اساس سبقت غیرمجاز با خودروی پژو برخورد کرد و سرنشین پژو دچار ضربه مغزی شدید و فوت کرد. خانواده متوفی برای دریافت دیه به راننده مقصر و بیمه‌گر شخص ثالث مراجعه کردند. خودروی مقصر بیمه‌نامه شخص ثالث معتبر داشت اما سقف تعهدات جانی در آن سال به اتمام رسیده بود.

یک خودرو سمند LX مدل ۱۴۰۱ شبانه از مقابل منزل در منطقه پونک تهران به سرقت رفت. مالک بیمه بدنه کامل با الحاقیه سرقت داشت و ۲۴ ساعت پس از سرقت، پرونده را به همراه استعلام راهور به شرکت بیمه اعلام کرد. خودرو دو هفته بعد در یکی از شهرستان‌های مرزی پیدا شد اما با آسیب‌های گسترده بدنه و موتور.

بیمه‌گذار ۴۵ ساله اهل شیراز که بیمه درمان تکمیلی خانوادگی با سقف ۳۰۰ میلیون تومان و فرانشیز صفر در بیمارستان‌های همکار داشت، به دلیل آنژین صدری به بیمارستان خصوصی ارجاع و برای جراحی بای‌پس کرونر بستری شد. مجموع هزینه بیمارستان، جراح، متخصص بیهوشی و بخش ICU به ۴۲۰ میلیون تومان رسید.

در یک آپارتمان ۱۲۰ متری در کرج، آتش‌سوزی ناشی از اتصالی برق در تابستان ۱۴۰۳ رخ داد. خسارت به دیوارها، کابینت آشپزخانه، اثاثیه و سیستم برق‌کشی وارد شد. مالک بیمه آتش‌سوزی منزل با پوشش ساختمان ۸۰۰ میلیون تومان و اثاثیه ۲۰۰ میلیون تومان داشت. خسارت ارزیابی‌شده ۳۵۰ میلیون تومان برآورد شد.

بیمه‌گذار ۵۲ ساله اهل اصفهان که ۱۵ سال پیش بیمه عمر ۲۰ ساله با حق بیمه ماهانه ۱.۵ میلیون تومان و سود تضمینی ۱۸ درصد تهیه کرده بود، به دلیل نیاز مالی قصد تسویه زودهنگام در سال پانزدهم را داشت. ارزش بازخرید اعلامی شرکت بیمه ۸۵۰ میلیون تومان بود اما بیمه‌گذار انتظار مبلغ بالاتری داشت.

پزشک جراح ۴۸ ساله در تهران که بیمه مسئولیت مدنی حرفه‌ای پزشکان با سقف ۵ میلیارد تومان داشت، با شکایت بیمار مبنی بر نقص حرفه‌ای در جراحی اندام تحتانی مواجه شد. بیمار ادعا کرد به دلیل خطای جراح، دچار عوارض دائمی شده و ۲.۵ میلیارد تومان غرامت مطالبه کرد. پرونده به کمیسیون نظارت پزشکی ارجاع شد.

پزشک جراح ارتوپد در حین عمل جراحی زانو در یکی از بیمارستان‌های خصوصی تهران، مراقبت‌های پس از جراحی را به‌شکل ناقص انجام داد و بیمار دچار عفونت شدید و آسیب دائمی به مفصل شد. بیمار با مراجعه به کمیسیون نظارت پزشکی، ادعای خطای حرفه‌ای مطرح کرد و ۱.۸ میلیارد تومان غرامت شامل هزینه درمان، ازکارافتادگی و خسارت معنوی مطالبه نمود.

شرکت پیمانکاری در حین حفاری پی یک ساختمان ۸ طبقه در منطقه ظهیرالاسلام تهران، به دلیل عدم رعایت شیب مناسب و نقص در سازه نگهبان، دیوار ساختمان همسایه ترک برداشت و بخشی از نما و کابینت آشپزخانه همسایه تخریب شد. همسایه شکایت مطرح کرد و ۴۵۰ میلیون تومان خسارت اعم از ترمیم دیوار، کاهش ارزش ساختمان و خسارت معنوی مطالبه کرد.

گروهی از مشتریان (۲۸ نفر) پس از صرف غذای دریایی در یکی از رستوران‌های زنجیره‌ای تهران، دچار مسمومیت غذایی ناشی از سالمونلا شدند. ۱۲ نفر از آن‌ها به بیمارستان مراجعه و ۳ نفر بستری شدند. مشتریان مجموعاً ۶۵۰ میلیون تومان شامل هزینه درمان، ازکارافتادگی و خسارت معنوی از رستوران مطالبه کردند.

شرکت تولیدکننده لوازم خانگی در واحد کوچک کارخانه خود متوجه نقص در سیم‌کشی دستگاه پلوپز مدل جدید شد که در صورت استفاده طولانی‌مدت، احتمال آتش‌سوزی وجود داشت. ۱۲۰۰۰ دستگاه از این محصول در بازار فروش رفته بود. شرکت تصمیم به فراخوان محصول گرفت و نگران هزینه فراخوان، خسارت مصرف‌کنندگان و آسیب به اعتبار برند بود.

در حین کنسرت موسیقی پاپ در یکی از سالن‌های بزرگ تهران، بخشی از سازه چوبی دکوراسیون صحنه به دلیل بارگذاری بیش از حد و عدم محاسبه فنی فرو ریخت و ۱۵ نفر از شرکت‌کنندگان در صف اول مجروح شدند. ۴ نفر بستری و ۲ نفر دچار آسیب شدید شدند. برگزارکننده مسئول خسارت جانی شرکت‌کنندگان بود.

خانواده‌ای جوان اهل مشهد قصد فرزندآوری داشتند و برای پوشش هزینه‌های بارداری و زایمان به دنبال بیمه درمان تکمیلی بودند. همسر دارای بیمه درمان تکمیلی پایه از محل کار بود اما پوشش بارداری در آن محدود بود و دوره انتظار ۱۰ ماهه داشت. خانواده برای انتخاب طرحی با پوشش کامل بارداری، هزینه‌های زایمان طبیعی و سزارین و ویزیت‌های دوران بارداری نیاز به راهنمایی داشت.

بیمه‌گذار ۵۵ ساله اهل تبریز که ۱۰ سال پیش بیمه عمر ۱۰ ساله با حق بیمه سالانه ۲۴ میلیون تومان و سود تضمینی ۱۶ درصد تهیه کرده بود، به سررسید قرارداد رسید و قصد دریافت سرمایه به‌اضافه سود انباشته را داشت. شرکت بیمه گزینه‌های سررسید شامل دریافت نقدی، تمدید قرارداد، تبدیل به مستمری یا ترکیب این موارد را پیشنهاد داد. بیمه‌گذار در انتخاب گزینه مناسب مردد بود.

در پی بارش شدید باران و طغیان رودخانه در یکی از شهرهای شمالی ایران، آب و گل به داخل همکف یک ساختمان مسکونی نفوذ کرد و کف‌پوش، دیوارها، کابینت آشپزخانه، سیستم سرمایشی و اثاثیه طبقه همکف دچار خسارت شد. مالک بیمه آتش‌سوزی منزل با پوشش ساختمان ۱.۲ میلیارد تومان و اثاثیه ۳۰۰ میلیون تومان داشت اما مشخص نبود آیا خسارت سیل زیر پوشش قرار می‌گیرد.

در پی وقوع طوفان شدید با باران و تگرگ در یکی از شهرهای غربی ایران، خودرو پژو ۲۰۶ متعلق به بیمه‌گذار دچار خسارت گسترده شد. تگرک‌ها باعث شکستگی شیشه جلو، فرورفتگی سقف و کاپوت و آسیب به رنگ خودرو شد. هم‌زمان آب‌گرفتگی خیابان موجب آسیب به سیستم برقی خودرو نیز گردید. مالک بیمه بدنه کامل با الحاقیه خطرات طبیعی داشت.

یک مهندس مشاور مستقل در حوزه طراحی سازه، توسط کارفرمای پروژه به دلیل ادعای خطای محاسباتی در طراحی اسکلت فلزی یک ساختمان صنعتی مورد شکایت قرار گرفت. کارفرما ادعا کرد به دلیل نقص طراحی، بخشی از سازه در حین اجرا دچار تغییر شکل شده و نیاز به بازسازی کامل با هزینه ۱.۸ میلیارد تومان دارد. مهندس بیمه مسئولیت مدنی حرفه‌ای مهندسان با سقف ۳ میلیارد تومان داشت.

بیمه‌گذار ۳۸ ساله اهل قزوین که بیمه بدنه خودرو کامل با پوشش تصادف و سرقت داشت، در دی ماه ۱۴۰۳ در بزرگراه کرج-قزوین دچار تصادف شد و خودروی پژو ۲۰۷ وی دچار خسارت قابل توجه بدنه و موتور گردید. خسارت را به‌صورت رسمی با صورت‌جلسه پلیس و عکس‌های مستند به شرکت بیمه اعلام کرد و انتظار داشت ظرف مهلت قانونی ۱۵ روزه کاری، خسارت تسویه شود. اما بیش از ۴۵ روز بدون پاسخ قطعی گذشت.

بیمه‌گذار ۴۷ ساله اهل اهواز که ۸ ماه پیش بیمه درمان تکمیلی فردی با سقف ۲۵۰ میلیون تومان تهیه کرده بود، با تشخیص دیابت نوع ۲ و عوارض کلیوی به بیمارستان مراجعه و نیازمند بستری و درمان شد. هزینه بستری، آزمایش‌ها و ویزیت‌ها به ۸۸ میلیون تومان رسید. بیمه‌گذار بیماری را در فرم صدور اعلام نکرده بود چون در زمان صدور، تشخیص قطعی نداشت.

بیمه‌گذار ۲۹ ساله اهل کرمان که بیمه بدنه خودرو پژو پارس با فرانشیز ۲۰ درصد و پوشش کامل داشت، در پارکینگ خانه دچار حادثه جزئی شد و سپر جلو و یک چراغ جلو آسیب دید. هزینه تعمیر در تعمیرگاه همکار بیمه ۱۲ میلیون تومان برآورد شد. بیمه‌گذار انتظار داشت تمام هزینه توسط بیمه پوشش داده شود.

بیمه‌گذار ۵۸ ساله اهل تبریز که ۱۲ سال پیش بیمه عمر ۲۰ ساله با سرمایه فوت ۶۰۰ میلیون تومان تهیه کرده بود، بر اثر سکته قلبی فوت کرد. در بیمه‌نامه، همسر به‌عنوان ذی‌نفع اول و دو فرزند به‌عنوان ذی‌نفعان دوم (با نسبت مساوی) معرفی شده بودند. هم‌زمان، پدر بیمه‌گذار که از او جداً زندگی می‌کرد، ادعای دریافت بخشی از سرمایه کرد و اختلاف حقوقی میان ذی‌نفعان شکل گرفت.

بیمه‌گذار ۴۵ ساله اهل رشت که یک انبار تجاری با بیمه آتش‌سوزی با سقف ۱.۵ میلیارد تومان (شامل ساختمان ۸۰۰ میلیون و کالا ۷۰۰ میلیون) داشت، در زمستان ۱۴۰۳ دچار آتش‌سوزی شد. بخشی از ساختمان و حدود ۴۰ درصد کالاهای انبار دچار خسارت شد. کارشناس بیمه، خسارت را ۳۸۰ میلیون تومان (ساختمان ۱۲۰ میلیون و کالا ۲۶۰ میلیون) برآورد کرد اما بیمه‌گذار ادعا کرد خسارت واقعی ۵۲۰ میلیون تومان است.