اختلاف پوشش بیماری پیش‌آمده در بیمه درمان تکمیلی

بیمه‌گذار ۴۷ ساله اهل اهواز که ۸ ماه پیش بیمه درمان تکمیلی فردی با سقف ۲۵۰ میلیون تومان تهیه کرده بود، با تشخیص دیابت نوع ۲ و عوارض کلیوی به بیمارستان مراجعه و نیازمند بستری و درمان شد. هزینه بستری، آزمایش‌ها و ویزیت‌ها به ۸۸ میلیون تومان رسید. بیمه‌گذار بیماری را در فرم صدور اعلام نکرده بود چون در زمان صدور، تشخیص قطعی نداشت.

شرکت بیمه ادعا کرد بیمه‌گذار بیماری پیش‌آمده را در فرم صدور مخفی کرده و طبق بند استثنای «بیماری‌های پیش‌آمده»، پوشش اعمال نمی‌شود. بیمه‌گذار ادعا کرد در زمان صدور، تنها علائم مبهم داشته و پزشک هنوز تشخیص قطعی نداده بود. اختلاف بر سر این بود که آیا عدم اعلام علائم (نه تشخیص قطعی) موجب سلب پوشش می‌شود یا خیر. بیمار نیز به دلیل نیاز فوری به درمان، تحت فشار مالی قابل توجهی بود.

کارشناس بیمه‌مچ ابتدا پرونده پزشکی بیمار را بررسی کرد و نامه پزشک معالج را مبنی بر اینکه در زمان صدور بیمه (۸ ماه پیش) تشخیص قطعی دیابت وجود نداشت و علائم به‌صورت مبهم و در حد شک بالینی بود، به بیمه ارائه داد. سپس استناد به بند شرایط عمومی بیمه درمان که «بیماری‌های پیش‌آمده قطعی» را استثنا می‌کند (نه علائم مبهم) و رویه قضایی دیوان عدالت اداری در این زمینه، مطرح گردید. درخواست ارجاع به کمیسیون پزشکی بیمه مرکزی برای تأیید تاریخ شروع بیماری ثبت شد.

کمیسیون پزشکی بیمه مرکزی تأیید کرد که بیماری در زمان صدور به‌صورت قطعی تشخیص داده نشده بود. شرکت بیمه پوشش را تا ۸۰ درصد هزینه (به دلیل بیمارستان غیرهمکار) پذیرفت و ۷۰ میلیون تومان به بیمه‌گذار پرداخت شد. بیمه‌گذار ۱۸ میلیون تومان به‌عنوان فرانشیز غیرهمکار پرداخت. کل فرایند از اعتراض تا تسویه ۳۲ روز طول کشید.