جراحی فوری قلب و پوشش درمان تکمیلی

بیمه‌گذار ۴۵ ساله اهل شیراز که بیمه درمان تکمیلی خانوادگی با سقف ۳۰۰ میلیون تومان و فرانشیز صفر در بیمارستان‌های همکار داشت، به دلیل آنژین صدری به بیمارستان خصوصی ارجاع و برای جراحی بای‌پس کرونر بستری شد. مجموع هزینه بیمارستان، جراح، متخصص بیهوشی و بخش ICU به ۴۲۰ میلیون تومان رسید.

هزینه‌ها از سقف پوشش بیمه درمان تکمیلی تجاوز کرده بود و بیمارستان خصوصی به دلیل عدم قرارداد با شرکت بیمه به عنوان «غیر همکار» در نظر گرفته نمی‌شد؛ بیمه تنها ۷۰ درصد هزینه را تعهد کرده بود. همچنین پوشش دوره انتظار برای جراحی قلب باز ۶ ماه بود و بیمه‌گذار ۴ ماه از صدور بیمه می‌گذشت.

کارشناس بیمه‌مچ ابتدا نامه پزشک معالج مبنی بر فوریت جراحی و عدم امکان تأخیر را به بیمه ارسال کرد تا استثنای دوره انتظار برای موارد اورژانسی اعمال شود. سپس با بیمارستان مذاکره شد تا صورت‌حساب به صورت توافقی با تعرفه بیمه تطبیق یابد. برای سقف مازاد، استفاده از بیمه پایه تأمین اجتماعی به‌عنوان پرداخت‌کننده اول پیشنهاد شد.

با اعمال استثنای اورژانس، شرکت بیمه پوشش را تا ۳۰۰ میلیون تومان پذیرفت. بیمارستان پس از مذاکره، صورت‌حساب را به ۳۸۰ میلیون تومان تقلیل داد. بیمه پایه تأمین اجتماعی ۱۲۰ میلیون تومان پرداخت کرد و تنها ۴۰ میلیون تومان به‌عنوان هزینه جیبی باقی ماند که از پوشش حوادث بیمه عمر تأمین گردید.