راهنمای خسارت بیمه درمان تکمیلی

برای دریافت خدمات درمانی پوشش‌دار، ابتدا به بیمارستان یا درمانگاه همکار با شرکت بیمه مراجعه کنید. لیست مراکز همکار از طریق سامانه آنلاین شرکت بیمه قابل استعلام است. در صورت مراجعه به مرکز غیرهمکار، درصد قابل کمتری از هزینه‌ها قابل بازپرداخت است. در موارد اورژانسی، مراجعه به هر مرکز مجاز است.

پس از دریافت خدمات درمانی، صورت‌حساب قطعی، نسخه پزشک، نتایج آزمایش و تصاویر پزشکی را از مرکز درمانی دریافت کنید. صورت‌حساب باید مهر و امضای مرکز درمانی را داشته باشد. در صورت بستری، گواهی بستری و در صورت جراحی، گزارش عمل نیز لازم است.

مدارک کامل شامل صورت‌حساب، نسخه، کارت ملی و بیمه‌نامه را به شرکت بیمه ارسال کنید. ارسال می‌تواند از طریق پنل کاربری، سامانه آنلاین، اپلیکیشن یا شعب انجام شود. در بسیاری از شرکت‌های بیمه، امکان بارگذاری مدارک به‌صورت اسکن شده فراهم است. در صورت مراجعه به مرکز همکار، مدارک به‌صورت سیستمی ارسال می‌شود.

کارشناسان شرکت بیمه مدارک ارسالی را بررسی می‌کنند و در صورت نقص، از بیمه‌گذار درخواست تکمیل می‌کنند. در این مرحله، مطابقت نسخه با صورت‌حساب، تأیید ضرورت خدمات درمانی و بررسی پوشش‌های بیمه‌نامه انجام می‌شود. مدت زمان بررسی معمولاً ۳ تا ۷ روز کاری است.

پس از بررسی مدارک، شرکت بیمه مبلغ قابل پرداخت را بر اساس پوشش بیمه‌نامه، سقف تعهدات و درصد مشارکت بیمه‌گذار (معمولاً ۱۰ تا ۳۰ درصد) تعیین می‌کند. در صورت مراجعه به مرکز همکار، تسویه به‌صورت سیستمی و بدون نیاز به پرداخت اولیه انجام می‌شود. در صورت مراجعه به مرکز غیرهمکار، درصد کمتری از هزینه بازپرداخت می‌شود.

پس از تأیید نهایی، مبلغ خسارت به حساب بانکی بیمه‌گذار واریز می‌شود. در مراکز همکار، تسویه به‌صورت اعتباری و همزمان با ترخیص انجام می‌گیرد و بیمه‌گذار فقط سهم خود را پرداخت می‌کند. زمان تسویه در مراجعه غیرهمکار معمولاً ۷ تا ۱۵ روز کاری پس از تکمیل مدارک است. پیگیری وضعیت از طریق پنل کاربری امکان‌پذیر است.