دلایل رد خسارت بیمه درمان و راه‌حل‌ها

دلایل رایج رد خسارت بیمه درمان

دلایل اصلی رد خسارت بیمه درمان تکمیلی شامل موارد زیر است: ۱) عدم اعلام بیماری پیش‌آمده در پرسشنامه سلامت؛ ۲) مراجعه در دوره انتظار؛ ۳) خسارت در بیمارستان غیرقرارداد بدون تأیید قبلی (غیر اورژانسی)؛ ۴) عمل‌های زیبایی و پلاستیک غیر درمانی؛ ۵) خدمات استثنا شده مانند ایمپلنت دندانی، IVF و مراقبت‌های پرستاری خانگی؛ ۶) عدم ارائه مدارک کامل خسارت؛ ۷) تأخیر در اعلام خسارت به بیمه.

نحوه پیشگیری از رد خسارت

برای جلوگیری از رد خسارت، نکات زیر را رعایت کنید: ۱) تمام بیماری‌های موجود را در پرسشنامه سلامت صادقانه اعلام کنید؛ ۲) قبل از پذیرش در بیمارستان، قرارداد بودن آن را استعلام کنید؛ ۳) مدارک کامل خسارت (صورتحساب، گزارش پزشکی، نسخه دارویی) را جمع‌آوری کنید؛ ۴) در موارد غیراورژانسی، قبل از عمل از بیمه تأییدیه بگیرید؛ ۵) خسارت را حداکثر ظرف ۵ روز کاری به بیمه اطلاع دهید؛ ۶) بیمه‌نامه را به‌دقت مطالعه و استثناها را بشناسید.

مراحل اعتراض به رد خسارت

در صورت رد ادعای خسارت، ابتدا دلیل رد را از شرکت بیمه به‌صورت کتبی دریافت کنید. سپس با ارائه مدارک تکمیلی (گزارش پزشک معالج، کارشناسی رسمی دادگستری)، اعتراض کتبی به مدیر خسارت شرکت بیمه ثبت کنید. مهلت پاسخ ۱۵ روز کاری است. در صورت عدم رضایت، می‌توانید به سامانه شکایات بیمه مرکزی (centinsur.ir) شکایت ثبت کنید که رایگان و سریع‌ترین روش حل اختلاف است.

حل اختلاف از طریق بیمه مرکزی و داوری

بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران سامانه رسیدگی به شکایات بیمه‌گذاران را ارائه می‌دهد که رایگان و سریع است. مهلت رسیدگی به شکایت ۳۰ روز کاری است. در صورت عدم رضایت از رای بیمه مرکزی، می‌توانید در صورت درج شرط داوری در بیمه‌نامه، به داوری ارجاع کنید. در غیر این صورت، دعوی حقوقی در دادگاه عمومی قابل طرح است. مهلت طرح دعوی یک سال از تاریخ وقوع خسارت است. توصیه می‌شود ابتدا از طریق مذاکره و سپس بیمه مرکزی اقدام کنید.

پرسش‌های متداول این مقاله