راهنمای دریافت خسارت بیمه مسئولیت مدنی — مراحل، مدارک و زمان تسویه

مرحله ۱ — اعلام فوری خسارت به بیمه

پس از وقوع حادثه‌ای که ممکن است منجر به ادعای خسارت مسئولیت مدنی شود، بیمه‌گذار باید فوراً (ظرف ۵ روز کاری طبق آیین‌نامه بیمه مرکزی) به شرکت بیمه اطلاع دهد. اعلام خسارت می‌تواند به‌صورت کتبی، تلفنی (با ثبت شماره مراجعه) یا آنلاین (از طریق سامانه شرکت بیمه) انجام شود. در اعلامیه خسارت باید مشخصات بیمه‌گذار، شماره بیمه‌نامه، تاریخ و ساعت وقوع حادثه، مکان حادثه، شرح وقایع، و مشخصات اشخاص ثالث متضرر درج شود. تأخیر در اعلام خسارت می‌تواند منجر به رد ادعا به دلیل از دست رفتن شواهد شود. در موارد کیفری، باید ابتدا به پلیس ۱۱۰ اطلاع داده و سپس به بیمه گزارش شود.

مرحله ۲ — جمع‌آوری مدارک و شواهد

پس از اعلام خسارت، بیمه‌گذار باید مدارک زیر را جمع‌آوری و به بیمه ارائه کند: ۱) کپی بیمه‌نامه و کارت ملی بیمه‌گذار؛ ۲) گزارش پلیس (در حوادث رانندگی، کیفری و حوادث کارگاهی)؛ ۳) گزارش پزشکی قانونی (در خسارت جانی)؛ ۴) صورت‌حساب بیمارستان و فاکتورهای درمانی؛ ۵) عکس و فیلم از صحنه حادثه و خسارت؛ ۶) گواهی کارشناس رسمی دادگستری (در خسارت مالی)؛ ۷) شاهدان وقوع حادثه (نام و مشخصات)؛ ۸) نامه درخواست خسارت از سوی شخص ثالث متضرر. در دعاوی حقوقی، رای دادگاه و گزارش کارشناس رسمی نیز لازم است. همه مدارک باید در مهلت تعیین‌شده توسط بیمه (معمولاً ۱۵ روز) ارائه شود.

مرحله ۳ — کارشناسی بیمه و ارزیابی خسارت

پس از دریافت مدارک، شرکت بیمه کارشناس خود را به محل حادثه یا برای بررسی مدارک اعزام می‌کند. کارشناس بیمه خسارت را ارزیابی و گزارشی به بیمه ارائه می‌دهد. در خسارت جانی، کارشناس با توجه به گزارش پزشکی قانونی، دیه را بر اساس آخرین نرخ‌های دیه مصوب قوه قضاییه محاسبه می‌کند. در خسارت مالی، کارشناس ارزش روز خسارت را تعیین می‌کند. بیمه‌گذار حق دارد در صورت اختلاف با کارشناس بیمه، از کارشناس رسمی دادگستری نیز نظر بخواهد. در دعاوی حقوقی، رای دادگاه و کارشناس رسمی معتبر است. مهلت پاسخ بیمه به ادعای خسارت طبق آیین‌نامه بیمه مرکزی ۱۵ روز کاری است.

مرحله ۴ — تسویه خسارت و پرداخت

پس از تأیید خسارت توسط کارشناس بیمه، شرکت بیمه باید ظرف ۱۵ روز کاری (در خسارت‌های ساده) تا ۶۰ روز کاری (در خسارت‌های پیچیده با دعوی حقوقی) خسارت را تسویه کند. در خسارت جانی، دیه به شخص متضرر یا وراث پرداخت می‌شود. در خسارت مالی، مبلغ خسارت به شخص متضرر یا به بیمه‌گذار (در صورت جبران قبلی خسارت) پرداخت می‌گردد. در صورتی که خسارت مازاد بر سقف تعهدات بیمه باشد، بیمه سقف را پرداخت و مابقی بر عهده بیمه‌گذار است. کسر فرانشیز (در صورت درج در بیمه‌نامه) و کاهش ارزش (در خسارت مالی) اعمال می‌شود. پرداخت معمولاً به‌صورت چک بانکی یا واریز به حساب است.

مرحله ۵ — حل اختلاف و داوری

در صورت اختلاف بین بیمه‌گذار و شرکت بیمه در مورد مبلغ خسارت یا پذیرش ادعا، چند راهکار وجود دارد: ۱) مذاکره مجدد با مدیر خسارت شرکت بیمه؛ ۲) ارجاع به کارشناس رسمی دادگستری (در اختلاف بر سر مبلغ خسارت مالی)؛ ۳) طرح شکایت در بیمه مرکزی (سامانه شکایات)؛ ۴) ارجاع به داوری (در صورت درج شرط داوری در بیمه‌نامه)؛ ۵) طرح دعوی حقوقی در دادگاه عمومی. طبق آیین‌نامه بیمه مرکزی، سامانه شکایات بیمه مرکزی رایگان و سریع‌ترین روش حل اختلاف است. در دعاوی حقوقی، طبق قانون مسئولیت مدنی مصوب ۱۳۳۹، مهلت طرح دعوی یک سال از تاریخ وقوع خسارت است.

پرسش‌های متداول این مقاله